Фобии и страхи
СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОСТЫЕ ФОБИИ



Форма входа


Поиск





Яндекс цитирования.

Яндекс.Метрика
Приветствую Вас, Гость · RSS 21.07.2018, 18:30
СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОСТЫЕ ФОБИИ

Фобия представляет собой иррациональный страх, в результате которого имеет место осознанное избегание специфического, вызывающего страх объекта, деятельности или ситуации. Страх и такое поведение вызывают эго-дистонию у субъекта, который понимает, что его страх необоснованный и иррациональный. DSM-III-R определяет социальные фобии как страх перед унижением и смущением в общественных местах. Они отличаются от агорафобии, при которой больного не волнует реакция других людей на его поведение. Социальные фобии касаются еды в ресторане, посещения публичных туалетов, разговора «на людях» и занятия музыкой «на людях». Простые фобии — это резидуальная категория, в которую входят специфические фобии, не вошедшие в агорафобию или в социальные фобии. Классическим примером простой фобии в ее иррациональном и необыкновенно сильном выражении является боязнь пауков.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Социальные фобии встречаются менее часто, чем простые фобии. Социальные фобии отмечаются у 3-5% населения, одинаково часто у женщин и у мужчин. Начало обычно бывает в позднем подростковом возрасте, хотя возможно в любом возрасте. Наличие симптомов фобии в течение 6 мес. наблюдается в 5-12% случаев, по данным различных исследований, у женщин более часто, чем у мужчин. Ниже перечисляются предметы и ситуации, с которыми связано появление простых фобий: животные, грозы, высота, болезни, повреждения и смерть. Они приведены в убывающем порядке относительно частоты, с которой возникают эти фобии.

ИСТОРИЯ и ЭТИОЛОГИЯ

История фобий и теория, касающаяся их этиологии, настолько тесно переплетены, что их можно обсуждать вместе. Данные о значимости биологических факторов в этиологии простых и социальных фобий отсутствуют. Согласно некоторым биологическим теориям, больные фобиями страдают неспособностью привыкать к некоторым ситуациям. Однако некоторым свидетельством в пользу наличия генетического компонента является тот факт, что родственники больных фобиями пробандов сами часто страдают фобиями.

Психоаналитические теории
Фрейд сформулировал понятие фобических неврозов, что по существу является аналитическим объяснением социальных и простых фобий. Фрейд предположил, что основная функция тревожности состоит в том, чтобы сигнализировать его, что запрещенное подсознательное побуждение прорывается на уровень сознания, таким образом вынуждая усиливать и бросаться на защиту против пугающих инстинктивных сил. Фрейд рассматривал фобическое расстройство
или «тревожную истерию», как он продолжал называть его, как результат конфликта, центрированного на неразрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса. Поскольку сексуальные побуждения остаются окрашенными в сильный кровосмесительный цвет и у взрослого, сексуальная активация разжигает тревогу, которая обычно выражена в форме страха перед кастрацией. Если механизм репрессии не справляется, ему приходится вызывать дополнительные виды защиты. У больных фобиями первичной защитой является смещение, т.е. сексуальный конфликт переносится с лица, вызвавшего этот конфликт, на относительно нерелевантные предметы или ситуации, которые становятся такими значимыми, что могут затем вызвать целую констелляцию аффектов, включая сигнальную тревожность. Часто имеются веские основания предполагать, что вызывающие фобию предмет или ситуация имеют прямую ассоциативную связь с первичным источником конфликта и, таким образом, являются его символами (защитный механизм символизации). Более того, предмет или ситуация таковы, что больной может легко избежать их и с помощью дополнительных защитных механизмов не допустить переживаний сильной тревожности. Фрейд впервые провел обсуждение этого теоретического объяснения образования фобии, которое он относит к эго-защитным механизмам смещения и избегания кровосмесительных сексуальных побуждений, возникающих в возрасте Эдипова комплекса, в своей классической работе «История болезни маленького Ганса, 5-летнего мальчика, который боялся лошадей».
Хотя вначале думали, что фобии являются результатом «кастрационной» тревожности, теории, разработанные за последнее время, указывают на то, что в их формировании могут участвовать и другие виды тревожности. Например, в агорафобии совершенно отчетлива ведущая роль тревожности разлуки, а в эритро-фобии (которая проявляется страхом покраснеть в присутствии других лиц) присутствует элемент ощущения стыда, что свидетельствует об участии тревожности суперэго. По-видимому, точка зрения на тревожность, связанную с фобиями, как на расстройство, имеющее целый ряд источников и оттенков, ближе смыкается с клиническими наблюдениями.
Противофобические установки. Otto Fenichel привлекает внимание к тому факту, что фобическая тревожность может быть спрятана за установками и поведенческими паттернами, которые представляют собой отрицание либо того, что пугающий предмет является опасным, либо того, что субъект боится его. Основным проявлением этого феномена является инверсия ситуации, в которой субъект является пассивной жертвой внешних обстоятельств, на противоположную, в которой субъект старается противостоять страхам и справиться с ними. Лицо с противофобическими установками ищет ситуации, грозящие опасностью, и с энтузиазмом бросается на борьбу. Занятие опасными видами спорта, такими как прыжки с парашютом, альпинизм, может быть выражением поведения, связанного с противофобическими установками.
Элементы противофобического поведения могут содержаться в детской игре, например, в такой частой игре, как игре во врача, дети делают кукле укол, который им самим недавно делали в детском лечебном учреждении. Этот вид поведения содержит защитный механизм идентификации с агрессором.

Поведенческие теории
В 1920 г. John Watson написал статью «Условные эмоциональные реакции», в которой он подробно изложил свои наблюдения за маленьким Альбертом, младенцем, который боялся крыс и кроликов. В отличие от маленького Ганса, у которого болезненные проявления развивались во время естественного процесса созревания, трудности, наблюдавшиеся у маленького Альберта, явились прямым результатом научных исследований двух психологов, которые применили методы, успешно используемые на животных по выработке условных реакций.
Watson  считал, что начальное образование фобии полностью основано на традиционной павловской модели "стимул-ответ" условного рефлекса. Другими словами, тревожность развивается на стимул, вызывающий естественный страх, который появляется в сочетании со стимулом, являющимся по природе нейтральным. Как результат этой ассоциации, особенно когда два стимула сочетаются в нескольких последовательных предъявлениях, вначале нейтральный стимул приобретает способность вызывать тревогу сам по себе. Нейтральный стимул, таким образом, становится условным стимулом, вызывающим тревогу.
В классической теории "стимул-ответ" условный стимул постепенно теряет свою способность вызывать реакцию, если он не подкрепляется периодическим повторением безусловного стимула. В фобическом симптоме это ослабление реакции на фобический (условный) стимул не происходит, и симптом может длиться годами без явного внешнего подкрепления. В более современной теории оперантного обусловливания дано объяснение этого феномена. Согласно новейшим теориям, тревожность рассматривается как побуждение, которое заставляет организм предпринять все, чтобы избежать болезненного аффекта. Случайно сталкиваясь с определенными явлениями в своей обычной жизни, животное обучается тому, что некоторые действия позволяют ему избежать стимулов, вызывающих тревожность. Паттерны избегания остаются стабильными в течение длительных периодов времени в результате подкрепления, которое они получают благодаря своей способности снижать тревожность. Эта модель применима и к фобиям в том, что провоцирующий избегание объект или ситуация играют центральную роль. Такое поведение избегания фиксируется, становясь устойчивым симптомом из-за своей способности защищать больного от фобической тревожности.
Теория обучения особенно тесно связана с фобическими расстройствами и обеспечивает простое и понятное объяснение многих аспектов фобических расстройств. Критики, однако, утверждают, что эта теория касается в большей степени поверхностных механизмов образования симптомов и, по-видимому, уступает психоаналитическим теориям в достижении понимания некоторых наиболее сложных психических процессов, лежащих в основе фобий.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СИМПТОМЫ
Для фобий характерна активация сильной тревоги, когда на больного воздействует специфическая ситуация, вызывающая фобию, или предмет, также связанный с ней. Как уже отмечалось, наиболее частым симптомом социальной фобии является страх перед покраснением лица. В попытке предотвратить развитие тревожности больной делает все, что в его силах, чтобы избежать ситуации, которая способствует его фобической реакции. Это в какой-то мере мешает повседневной активности больного в зависимости от того, трудно или легко бывает избежать фобической ситуации. Алкоголизм и наркомания, а также тяжелые депрессивные расстройства могут осложнять фобические расстройства. Следующий пример может проиллюстрировать случай социальной фобии.
Студентка юридического учебного заведения, 21 год, была отправлена на консультацию к врачу по поводу наблюдающихся у нее следующих особенностей поведения: хотя она очень хорошо справлялась с тестами, в классе она не могла принимать участие в дискуссиях. Она сначала умудрялась находить благовидные предлоги, чтобы избежать всех посещений, где такие обсуждения проводились, но в текущем году профессор обнаружил эти попытки избегания и стал снижать ей оценки. Она призналась с глубоким смущением, что испытывает ужас перед выступлением в присутствии других, и не один раз убегала из аудитории в состоянии паники, боясь, что ее вызовут. В такие периоды у нее перехватывало дыхание, отмечалась потливость, сердце неистово билось, и она была близка к обмороку.
Она объяснила врачу, что чувствует, что у нее неприятный акцент и не такая четкая артикуляция, как у других студентов. Она была убеждена, что товарищи будут считать ее «тупицей» и «дурой» за то, что она старается стать юристом.
Обсуждение. То, что больная избегала разговаривать в аудитории, связано с чрезмерным чувством страха перед унижением; это является типичным примером социальной фобии. Поскольку панические приступы у нее появляются только, когда она подвергается воздействию фобического стимула, дополнительный диагноз расстройства в виде панических реакций не ставится, а вследствие того, что у нее в целом отсутствует избегание межличностных отношений, диагноз расстройства личности в форме избегания также не ставится.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Социальная фобия.
Основной результат исследования психического статуса — наличие иррационального и вызывающего эго-дистонию страха перед специфической ситуацией, деятельностью, предметом. Больная описывает также, как ей удается избегать контакта с фобической ситуацией. Обычно при исследовании психического статуса выявляется также депрессия.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Благодаря тому, что фобические объекты и ситуации можно легко избежать, больные в состоянии жить относительно нормальной жизнью, несмотря на свои фобии. Например, для горожанина не столь уж важен страх перед лошадьми. Начало социальной фобии обычно постепенное, и часто она наступает после провоцирующего ее психосоциального стресса. Социальные фобии могут иметь хроническое течение, хотя имеются данные, что они несколько уменьшаются в среднем возрасте. Простые фобии, которые начинаются в детстве, обычно проходят спонтанно; однако некоторые простые фобии могут становиться хроническими. Тщательные исследования, посвященные исходу фобических расстройств, отсутствуют.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

Диагностические критерии DSM-III-R для социальной фобии подразумевают, что первичный страх не связан с другими расстройствами Оси I и Оси III и что ситуация оказывает сильное отрицательное воздействие на жизнь больного. Ниже приводятся диагностические критерии для социальной фобии по DSM-III-R:

А. Устойчивый страх перед одной или более ситуациями (ситуации социальной фобии), в которых субъект подвергается внимательному изучению со стороны других и боится, что он или она могут что-то сделать или поступить так, что это вызовет унижение или стыд. Примеры: неспособность продолжать речь при публичном выступлении, боязнь подавиться пищей во время совместной трапезы, страх не справиться с мочеиспусканием в публичном туалете, боязнь, что задрожат руки при письме в присутствии других, а также боязнь сказать что-нибудь глупое или не суметь ответить на вопросы в социальной ситуации.

Б. Если имеется расстройство Оси III или другое расстройство Оси I, страх, описанный в А, не связан с ним, например, он не связан с боязнью панического приступа (Расстройство в виде панических реакций), заиканием (Заикание), дрожанием (Болезнь Паркинсона) или с патологическим пищевым поведением (Нервная анорексия или Нервная булимия).

В. Во время некоторых фаз расстройства воздействие специфическим фобическим стимулом (или стимулами) почти всегда сразу же вызывает мгновенную тревожную реакцию.

Г. Фобические ситуации избегаются или переносятся с интенсивной тревогой.

Д. Поведение избегания мешает нормальной жизнедеятельности или социальной активности, а также взаимоотношениям с другими лицами, или же больные испытывают тяжкие страдания оттого, что у них есть этот страх.

Е. Больной понимает, что его или ее страх чрезмерен или неразумен.

Ж. Если больному меньше 18 лет, расстройство не отвечает критериям для поведения избегания, наблюдающегося у детей и подростков.

Обозначьте как генерализованный тип, если фобическая ситуация включает в основном социальные ситуации, и рассмотрите также дополнительный диагноз расстройства личности в виде избегания.

Генерализованный подтип социальной фобии относится к больному, который испытывает фобии по поводу большинства социальных ситуаций. Ниже приводятся диагностические критерии для простой фобии:

А. Устойчивый страх перед определенными стимулами (предметом или ситуацией), отличающийся от страха, что наступит приступ паники (как при расстройствах в виде панических реакций) или что будет испытываться чувство стыда и унижения в некоторых социальных ситуациях (как при социальных фобиях).
Отметьте: не включаются страхи, которые являются частью панического расстройства с агорафобией или агорафобией без наличия в анамнезе панических расстройств.

Б. Во время некоторых фаз расстройства воздействие специфического фобического стимула (стимулов) почти всегда вызывает мгновенную тревожную реакцию.

В. Предмет или ситуация избегаются или же переносятся с чрезвычайной тревогой.

Г. Страх или поведение избегания значительно мешают нормальной повседневной жизни субъекта или его социальной активности, а также взаимосвязям с другими людьми, или же больные испытывают тяжкие страдания по поводу своих страхов.

Д. Субъект понимает, что его страх чрезмерен или безрассуден.

Е. Фобический стимул не связан с содержанием навязчивостей или обсессивно-компульсивным расстройством или же с травмой при расстройстве в виде посттравматического стресса.

Таким образом, DSM-III-R определяет простые фобии как резидуальную категорию, которая охватывает фобии, не включенные в агорафобию или социальную фобию. В диагностическом руководстве указано также, что фобический стимул не может быть связан с компонентом навязчивости обсессивно-компульсивного расстройства. Требуется также наличие профессиональной и социальной деятельности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наиболее часто дифференциальный диагноз фобических расстройств проводится с интоксикацией галлюциногенами, симпатомиметиками и другими наркоманиями. Большинство органических расстройств не вызывают изолированных симптомов в виде фобий при отсутствии психических или неврологических нарушений. Тем не менее, возможно, что небольшие опухоли мозга и инсульты будут сопровождаться данным симптомокомплексом. При наличии атипичных симптомов врач должен особенно тщательно рассмотреть необычные органические факторы, которые могут их обусловливать.
Психиатрический диагноз социальной фобии дифференцируют с депрессией, шизофренией, а также с шизоидными личностями и расстройствами личности в виде избегания. Было высказано предположение о более частом сосуществовании социальной фобии и алкоголизма, чем это представлялось ранее, поэтому при постановке диагноза "хронический алкоголизм" следует также рассмотреть вопрос о наличии социальной фобии. Психиатрический диагноз простой фобии дифференцируют с шизофренией, тяжелым депрессивным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, параноидной личностью или расстройством личности в виде избегания.
Дифференцирование между фобией и бредовой шизофренией основывается прежде всего на трех клинических наблюдениях. Во-первых, больной с фобиями очень хорошо осознает иррациональную природу своих переживаний и поведения избегания. Во-вторых, сама фобия не содержит каких-либо причудливых особенностей, которые характерны для множества фобий, наблюдающихся у больных шизофренией. В-третьих, у больных фобиями отсутствуют другие симптомы шизофрении.
Дифференцирование между фобией и обсессивно-компульсивным расстройством бывает иногда затруднительным. Например, типичная боязнь ножей и других опасных предметов часто опирается на воображение больного, которое рисует картину, как он может поранить кого-нибудь. Больной может снижать тревожность, избегая таких предметов. Однако дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями не столь важен, поскольку в настоящее время подход к лечению их одинаков.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Фармакологическая терапия
Предварительные данные показывают, что для лечения социальных фобий можно с успехом применять phenelzine. Другими препаратами, которые могут оказаться эффективными, являются анаприлин и трициклические антидепрессанты. Социальные фобии, проявляющиеся в страхе перед выступлением со сцены у музыкантов и других артистов, особенно эффективно лечатся -адренергическими антагонистами, такими как анаприлин. Данные, указывающие на положительный эффект этих препаратов при простых фобиях, не столь убедительны, но в тяжелых случаях рекомендуется лекарственная терапия в сочетании с поведенческой терапией.

Психотерапия, ориентированная на критику
На ранних стадиях развития психоанализа и динамически ориентированной психотерапии полагали, что эти методы лечения фобических неврозов являются предпочтительными, поскольку фобические неврозы тогда рассматривались с точки зрения конфликтов, развившихся в фазе Эдипова комплекса. Вскоре, однако, врачи пришли к заключению, что, несмотря на осознание и анализ подсознательных конфликтов, фобические симптомы у больных часто не исчезали. Более того, продолжая избегать фобических ситуаций, больные снижали значительно свою тревожность, и связанные с ней ассоциации ускользали от процесса анализа. Как Фрейд, так и его ученик Sandor Fereczi понимали, что для того, чтобы добиться успеха в анализе симптомов, врачу необходимо не ограничиваться просто ролью аналитика, но заставлять больных активно искать и фобические ситуации и переживать тревогу и таким образом вырабатывать критику к своему состоянию. С тех пор психиатры пришли к общему соглашению, что от лечащего врача часто требуется определенная степень активности, чтобы успешно лечить фобическую тревожность. Решение применить методы психодинамической терапии, направленной на выработку критики к своему состоянию, основывается не просто на наличии фобических симптомов самих по себе, но и на позитивной симптоматике со стороны эго-структур больного и жизненных паттернов для использования этого метода лечения. Терапия, направленная на выработку критики, помогает больному понять природу фобии, феномен приобретения вторичных симптомов, роль сопротивления и выбрать наилучшие пути, чтобы справиться с вызывающими тревогу стимулами.

Поведенческая терапия
Наиболее изученной и наиболее эффективной терапией фобий является, по-видимому, поведенческая терапия. Залогом успешного лечения являются: 1) готовность больного к лечению; 2) отчетливая очерченность проблем и фактов; 3) наличие альтернативных стратегий, помогающих справиться с переживаниями. Имеется целая батарея методик для поведенческих тестов, из которых самой распространенной является систематическая десенсибилизация: метод, впервые предложенный Josph Wolpe. Этот метод состоит в том, что больной подвергается последовательному воздействию заранее выбранных стимулов, вызывающих тревогу, ранжированным по степени — от наименее до наиболее пугающих. С помощью транквилизирующих веществ, гипноза и обучения мышечной релаксации больные начинают понимать, как обеспечить самим себе физический и психический покой. Как только они овладевают этим методом, им дается инструкция применять релаксацию каждый раз, как только появляется угроза стимула, который может вызвать тревогу. Как только у больного появляется десенсибилизация к какому-либо стимулу из шкалы, его подвергают воздействию следующего стимула из шкалы; в конечном итоге то, что ранее вызывало наибольшую тревожность, больше не вызывает панического аффекта.
Другие методы поведенческой терапии, появившиеся за последнее время, состоят в обильном интенсивном воздействии фобических стимулов либо через образ, либо через десенсибилизацию in vivo. При воздействии потока фобических стимулов на образ больных подвергают этому воздействию так долго, как только они могут его переносить, до того момента, когда они уже не смогут переносить его. Воздействие потока импульсов (известное также как «имплозион», или направленный внутрь взрыв) in vivo требует от больного, чтобы он пережил сходную тревожность, подвергаясь воздействию действительных фобических стимулов.

Другие виды терапевтического воздействия
Для лечения фобических расстройств могут быть использованы гипноз, поддерживающая терапия и семейная терапия. Гипноз используется, чтобы усилить сделанное врачом внушение, что объекты, вызывающие фобию, неопасны, и его можно использовать, чтобы научить больного расслабляться при встрече с фобическими объектами. Поддерживающая терапия и семейная терапия часто помогают больному активно противостоять фобическим объектам во время лечения. Семейная терапия может не только обеспечить поддержку членов семьи в оказании помощи больному в лечении, но также она может помочь семье лучше познать природу заболевания.
Яндекс.Метрика